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索引号: 11620821MB1531428B/2019-04588 文号:
生成日期: 2019-07-18 关键字:
所属机构 县医疗保障局 发布机构: 泾川县政务服务中心

泾川县医疗保障局关于城乡居民基本医疗保险慢性特殊疾病门诊费用报销实施细则和城镇职工基本医疗保险慢性特殊疾病门诊费用报销实施细则政策问答

  1《泾川县城乡居民基本医疗保险慢性特殊疾病门诊费用报销实施细则》的政策依据是什么? 

  答:根据平凉市人民政府《关于印发平凉市城乡居民基本医疗保险市级统筹方案(试行)的通知》(平政发〔201935号)规定,制定《泾川县城乡居民基本医疗保险慢性特殊疾病门诊费用报销实施细则》。 

  2为什么要制定《泾川县城乡居民基本医疗保险慢性特殊疾病门诊费用报销实施细则》? 

  答:2011年,新型农村合作医疗制度中开始实施慢性特殊疾病门诊费用报销政策,2018年,新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险整合为城乡居民基本医疗保险。2019625日,平凉市人民政府印发的《平凉市城乡居民基本医疗保险市级统筹方案(试行)》规定了慢性特殊疾病门诊费用报销的基本政策为了保障城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病患者权益,进一步规范定点医疗机构门诊慢性特殊疾病服务行为,切实加强对慢性特殊疾病门诊费用报销工作的管理,使慢性特殊疾病门诊费用报销政策有章可循,县医保局结合我县慢性特殊疾病门诊费用报销工作实际,制定了《泾川县城乡居民基本医疗保险慢性特殊疾病门诊费用报销实施细则》。 

  3、《泾川县城乡居民基本医疗保险慢性特殊疾病门诊费用报销实施细则》规定城乡居民医保基金不予报销的情形有哪些? 

  答:()在非二级及以上公立医疗机构门诊就诊发生的门诊费用;()在零售药店购药发生的药品费用;()与备案病种无关的门诊费用;()报销总额超过年度报销限额的费用或与当年住院报销费用合并计算超出城乡居民医保年度最高支付限额的费用;()单次处方超过2个月用药量超出部分的费用;()备案办证之前发生的门诊费用;()甘肃省城乡居民基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》、《服务设施目录》规定由个人自付的费用;()慢性特殊疾病患者住院期间发生的门诊费用;()慢性特殊疾病门诊费用补偿证签转期外发生的门诊费用;()超剂量购药、过度检查、过度治疗所发生的门诊费用;(十一)弄虚作假、冒名顶替骗取慢性特殊疾病保障待遇的;(十二)其它违反医保政策的行为发生的门诊费用。 

  4、《泾川县城乡居民基本医疗保险慢性特殊疾病门诊费用报销实施细则》规定的定点医疗机构及其医务人员违规违法行为和处理措施有哪些? 

  答:定点医疗机构及其医务人员在慢性特殊疾病服务工作中有下列情形之一的,视情节给予约谈、通报批评、记不良记录、限期整改、暂停医保服务、解除服务协议等处理,涉及违纪违法的移交纪委监委或司法机关处理:()降低诊断标准,出具虚假检查报告或疾病诊断证明的;()将门诊慢性特殊疾病人员医疗费用自付部分变相转为统筹基金支付的;()规避病历处方管理制度、违规开具大处方的;()开具与病情不相符的处方的;()串换药品及其它违反医保政策的行为。 

  5、《泾川县城镇职工基本医疗保险慢性特殊疾病门诊费用报销实施细则》的政策依据是什么? 

  根据平凉市人民政府办公室《关于印发平凉市城镇职工基本医疗保险3个实施办法的通知》(平政办发[2014]82号)、市人社局《关于印发平凉市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊经办流程的通知》(平人社通[2015]26号)县医保局《关于将高血压等8种慢性病纳入城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊报销范围的通知》(泾医保发[2019]44号)等文件精神,制定《泾川县城镇职工基本医疗保险慢性特殊疾病门诊费用报销实施细则》。 

  6为什么要制定《泾川县城镇职工基本医疗保险慢性特殊疾病门诊费用报销实施细则》? 

  2014年,平凉市人民政府办公室《关于印发平凉市城镇职工基本医疗保险3个实施办法的通知》(平政办发[2014]82号)明确了慢性特殊疾病门诊费用报销的基本政策,2015年,市人社局《关于印发平凉市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊经办流程的通知》(平人社通[2015]26号)制定了平凉市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊经办流程为了保障城镇职工基本医疗保险门诊慢性特殊疾病患者权益,进一步规范定点医疗机构门诊慢性特殊疾病服务行为,切实加强对慢性特殊疾病门诊费用报销工作的管理,使慢性特殊疾病门诊费用报销政策有章可循,县医保局制定了《关于将高血压等8种慢性病纳入城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊报销范围的通知》(泾医保发[2019]44号)文件制定《泾川县城镇职工基本医疗保险慢性特殊疾病门诊费用报销实施细则》。 

  7《泾川县城镇职工基本医疗保险慢性特殊疾病门诊费用报销实施细则》明确了哪些内容? 

  特殊慢性病门诊病种诊断认定。本地参保职工由平凉市人民医院、县人民医院、县中医医院确认病种;县外机构职工在约定的三级以上公立医院专科科室确定病种;退休定居外地人员在异地约定医院中自主确定一个三级以上公立医院确认病种33 

  特殊慢性病门诊报销证申请。参保人员在向县医保中心申请特殊慢性病时,需由医师填写《平凉市基本医疗保险参保职工特殊慢性病门诊治疗申请表》(附件1),经定点医院审核后,持申请表在县医保中心进行备案,办理《泾川县城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊报销证》。 

  购药剂量。特殊慢性病门诊治疗实行定点医疗机构就诊办法,由职工在自行选择的定点医院就诊购药及药店购药特殊慢性病人员须按照购药剂量进行治疗,每次购药剂量为30天量;单品包装剂量超出规定剂量的,以单品包装剂量为准;两个以上单品包装剂量超出规定剂量的,以最低单品包装剂量为准。患有肿瘤、肾透析、白血病等需要长期使用固定药品的人员,可申请一次性在三级公立医院(县内二级医院)购买半年剂量。 

  报销比例及限额。特殊慢性病门诊发生的医疗费用,一个自然年度内,基本医疗保险统筹基金按可报销范围的50%予以支付。患有两种以上特殊慢性病的,不能分别享受两种以上疾病的最高支付限额,按医疗费用较高的一种疾病确定年度最高支付限额。特殊慢性病门诊医疗待遇达到年最高支付限额或与当年住院医疗费用合并计算达到城镇职工基本医疗保险最高支付限额后,超出部分不再报销。 

  8、《泾川县城镇职工基本医疗保险慢性特殊疾病门诊费用报销实施细则》规定城镇职工医保基金不予报销的情形有哪些? 

  参保人员有下列情形的,医疗费用不予支付:()备案之前发生的医疗费用;()在非定点医机构或非约定机构治疗疾病产生的医疗费用;()在甘肃省城镇职工基本医疗保险《药品目录》《诊疗项目目录》《服务设施目录》以外的医疗费用;()与备案病种不一致的医疗费用;()参保人员住院期间发生的特殊慢性病门诊医疗费用;()未使用《病历处方手册》、超剂量购药、过度检查、过度治疗所发生的医疗费用;()将药品给他人服用及其它违反医保政策的行为。 

  9、《泾川县城镇职工基本医疗保险慢性特殊疾病门诊费用报销实施细则》规定的定点医疗机构定点零售药店及其医务人员违规违法行为和处理措施有哪些? 

  定点医疗机构及其医务人员在慢性特殊疾病服务工作中有下列情形之一的,视情节给予约谈、通报批评、记不良记录、限期整改、暂停医保服务、解除服务协议等处理,涉及违纪违法的移交纪委监委或司法机关处理:()降低诊断标准,出具虚假检查报告或疾病诊断证明的;()将门诊慢性特殊疾病人员医疗费用自付部分变相转为统筹基金支付的;()规避病历处方管理制度、违规开具大处方的;()开具与病情不相符的处方的;()串换药品及其它违反医保政策的行为。 

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