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索引号: 116208210139470252/2019-03990 文号: 泾医保发〔2019〕51号
生成日期: 2019-07-11 关键字:
所属机构 县牛牛游戏官网下载手机版办 发布机构: 泾川县网络安全和信息化工作办公室

泾川县医疗保障局关于印发《泾川县城乡居民基本医疗保险慢性特殊疾病门诊费用报销实施细则》《泾川县城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊管理实施细则》的通知

 

各乡(镇)人民政府城市社区管委会,县直各部门、驻泾各单位:

现将《泾川县城乡居民基本医疗保险慢性特殊疾病门诊费用报销实施细则》《泾川县城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊管理实施细则》予以印发,请认真贯彻执行。

 

 

                   泾川县医疗保障局    

2019年7月11

 

泾川县城乡居民基本医疗保险慢性特殊疾病

门诊费用报销实施细则

 

第一条 为保障城乡居民医疗保险基本权益,进一步提高医疗保障水平,规范门诊慢性特殊疾病管理,根据平凉市人民政府《关于印发平凉市城乡居民基本医疗保险市级统筹方案(试行)的通知》有关规定,制定本实施细则。

第二条 列入城乡居民医保门诊慢性特殊疾病共四类45种,按类分设年度统筹基金支付最高限额,与住院报销费用合并计算,报销总额不超过当年城乡居民基本医疗保险报销最高支付限额。

I类(8种):尿毒症透析治疗(慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段),播散性肺毛霉菌感染,再生障碍性贫血,血友病,系统性红斑狼疮肾损害,恶性肿瘤放化疗,白血病,器官移植抗排异治疗。

Ⅱ类(13种):苯丙酮尿症(18岁及以下儿童),精神分裂症,抑郁症,躁狂症,慢性肾炎并发肾功能不全,肝硬化(失代偿期),脑瘫,心脏病并发心功能不全,心脏瓣膜置换抗凝治疗,急性心肌梗塞介入治疗术后,强直性脊柱炎,重症肌无力,股骨头坏死。

Ⅲ类(14种):高血压病(I级及以上),脑出血及脑梗塞恢复期,风湿(类风湿)性关节炎,慢性活动性肝炎(含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗),慢性阻塞性肺气肿及肺心病,糖尿病伴并发症,椎间盘突出,耐药性结核病,癫痫,甲亢,支气管哮喘,血小板减少性紫癜,重症怕金森氏病,老年痴呆症。

Ⅳ类(10种):克山病,大骨节病,布鲁氏菌病、黑热病,克汀病,包虫病,氟骨症,砷中毒,疟疾,普通肺结核。

第三条 慢性特殊疾病门诊费用报销不设起付线,在当年报销限额内,按患者实际发生的政策范围内医药费用的70%进行报销,超过年度限额的部分医保基金不予报销。其中:I类尿毒症透析治疗(肾衰竭透析治疗)、播散性肺毛霉菌感染患者每人年度累计报销封顶线为60000元,其他疾病每人年度累计报销封顶线为20000元; Ⅱ类苯丙酮尿症儿童每人年度累计报销封顶线为14000元,其他疾病每人年度累计报销封顶线为10000元;Ⅲ类每人年度累计报销封顶线为3000元;Ⅳ类每人年度累计报销封顶线为2000元。

第四条 慢性特殊疾病县内诊治患者,由县人民医院、县中医医院接诊医师依据相关功能检查报告单或住院病历复印件,填写《泾川县城乡居民基本医疗保险慢性特殊疾病门诊诊疗备案表》(附件1予以认定。县外诊治患者有住院史的提交相关住院病历复印件,无住院史的提交二级及以上公立医院的诊断证明和相关功能检查报告单,填写《泾川县城乡居民基本医疗保险慢性特殊疾病申报认定审批表》(附件2予以认定。

第五条 通过认定的慢性特殊疾病县内诊治患者提交《泾川县城乡居民基本医疗保险慢性特殊疾病门诊治疗备案表》(县外诊治患者提交《泾川县城乡居民基本医疗保险慢性特殊疾病申报认定审批表》、本人身份证(或户口簿)复印件、社会保障卡(或合作医疗卡)复印件、一寸照片两张,到县政务大厅医保窗口办理《泾川县城乡居民基本医疗保险慢性特殊疾病门诊费用补偿证》。

第六条 慢性特殊疾病门诊费用补偿证实行按规定期限签转制度。I类慢性特殊疾病签转期限为五年,Ⅱ类慢性特殊疾病签转期限为三年,Ⅲ类、Ⅳ类慢性特殊疾病签转期限为一年(其中脑梗塞恢复期患者待遇保障期限为一年,待遇保障期满不再签转,自动注销)。签转时需提交患者本人半年之内在二级及以上公立医院诊断证明和相关功能检查报告单或者住院病历复印件,到县政务大厅医保窗口确认签转。

第七条 慢性特殊疾病门诊费用补偿证初次办证的患者,从办证之日起当年发生的门诊药品费用按政策规定享受报销,在签转期内的患者当年发生的门诊药品费用按政策规定享受报销。

第八条 参保居民慢性特殊疾病门诊费用补偿证如有丢失、损坏等情况,须及时到县政务大厅医保窗口进行补办。

第九条 慢性特殊疾病患者在二级及以上公立医院发生的、与本病有关的、政策范围内的门诊费用全部纳入报销范围,其中乙类药品、诊疗项目、服务设施门诊费用按80%计入政策范围内费用。报销时需要提交的资料包括:

(一)患者本人身份证(16周岁以下可提交户口簿)、社会保障卡复印件;

(二)患者本人慢性特殊疾病门诊费用补偿证原件及复印件;

(三)患者在二级以上公立医疗机构门诊就诊发生的门诊收据、检查报告单、门诊处方(门诊收据上显示具体用药、检查、治疗项目、数量和金额的免于提供检查报告单和门诊处方)。

第十条 慢性特殊疾病患者发生的门诊费用于当年6月和11月集中报销2次,逾期不予受理。

第十一条 慢性特殊疾病患者发生的门诊费用,农村居民到户口所在地乡镇卫生院提交资料申请报销,城镇居民到县社区卫生服务中心提交资料申请报销。

第十二条 参保居民同时患有两种以上慢性特殊疾病的,确定封顶线最高的一种疾病申报享受医保待遇,不得重复申报。

第十三条 参保居民申报享受慢性特殊疾病报销待遇,必须如实提供相关的病情资料。凡重复申报、串换病种申报、伪造病历等骗取医保基金的,取消待遇享受资格,三年内不得申报,已享受待遇的追回报销资金。

第十四条 慢性特殊疾病患者发生的门诊费用有下列情形之一的,城乡居民医保基金不予报销:

(一) 在非二级及以上公立医疗机构门诊就诊发生的门诊费用;

(二) 在零售药店购药发生的药品费用;

(三) 与备案病种无关的门诊费用;

(四) 报销总额超过年度报销限额的费用或与当年住院报销费用合并计算超出城乡居民医保年度最高支付限额的费用;

(五) 单次处方超过2个月用药量超出部分的费用;

(六) 备案办证之前发生的门诊费用;

(七) 甘肃省城乡居民基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》、《服务设施目录》规定由个人自付的费用;

(八) 慢性特殊疾病患者住院期间发生的门诊费用;

(九) 慢性特殊疾病门诊费用补偿证签转期外发生的门诊费用;

(十) 超剂量购药、过度检查、过度治疗所发生的门诊费用;

(十一) 弄虚作假、冒名顶替骗取慢性特殊疾病保障待遇的;

(十二) 其它违反医保政策的行为发生的门诊费用。

第十五条 定点医疗机构及其医务人员在慢性特殊疾病服务工作中,有下列情形之一的,视情节给予约谈、通报批评、记不良记录、限期整改、暂停医保服务、解除服务协议等处理,涉及违纪违法的移交纪委监委或司法机关处理:  

(一) 降低诊断标准,出具虚假检查报告或疾病诊断证明的;

(二) 将门诊慢性特殊疾病人员医疗费用自付部分变相转为统筹基金支付的;

(三) 规避病历处方管理制度、违规开具大处方的;

(四) 开具与病情不相符的处方的;

(五) 串换药品及其它违反医保政策的行为。

第十六条 本实施细则自发文之日起执行,由县医疗保障局负责解释。

 

 

泾川县城镇职工基本医疗保险特殊慢性病

门诊管理实施细则

 

第一条 根据平凉市人民政府办公室《关于印发平凉市城镇职工基本医疗保险3个实施办法的通知》(平政办发[2014]82号)、市人社局《关于印发平凉市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊经办流程的通知》(平人社通[2015]26号)县医保局《关于将高血压等8种慢性病纳入城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊报销范围的通知》(泾医保发[2019]44号)等文件精神,制定本实施细则。

第二条 泾川县城镇职工特殊慢性病共三类20种,按类分设年度城镇职工基本医疗保险统筹基金支付最高限额,与住院医疗费用合并计算,报销总额不超过当年城镇职工基本医疗保险最高支付限额

Ⅰ类(4种)年报销限额3万元:尿毒症透析治疗、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮肾损害;

Ⅱ类(8种)年报销限额2万元:恶性肿瘤放化疗、精神分裂症、慢性肾炎并发肾功能不全、失代偿期肝硬化、脑瘫、癫痫、强直性脊柱炎、重症肌无力;

Ⅲ类(8种)年报销限额1万元:高血压病(Ⅱ级及以上)、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、饮食控制无效糖尿病、心脏病并发心功能不全、风湿(类风湿)性关节炎、耐药性结核病。

第三条 特殊慢性病门诊病种诊断

本地参保职工由平凉市人民医院、县人民医院、县中医医院确认病种。

县外机构职工在约定的三级以上公立医院专科科室确定病种。

退休定居外地人员在异地约定医院中自主确定一个三级以上公立医院确认病种。

第四条 特殊慢性病门诊申请

特殊慢性病由参保职工本人持病历复印件或检查化验资料在经办机构确定的定点医院申请。

患有I类病种及需要放化疗的恶性肿瘤患者,首次申请特殊慢性病门诊时,可以住院病历及用药清单直接确定。

参保人员在向县医保中心申请特殊慢性病时,需由医师填写《平凉市基本医疗保险参保职工特殊慢性病门诊治疗申请表》(附件1),经定点医院审核后,持申请表在县医保中心进行备案,办理《泾川县城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊报销证》,领取《特殊慢性病人员门诊病历处方》,自备案之日起享受特殊慢性病门诊医疗待遇。

参保人员特殊慢性病门诊费用报销证如有丢失、损坏等情况,须重新履行备案手续,及时到县医保中心补办。

第五条 备案及报销时限

备案有效期暂定为Ⅰ类病种备案有效期为5年Ⅱ类病种备案有效期为3年;Ⅲ类病种备案有效期1年。备案期满后,参保人员按原审批程序重新办理县医保中心根据市医疗保障局特殊慢性病门诊制度规定,适时调整备案时间。

参保人员可结合自己医疗费用垫付情况,自备案之日起,选择按半年或按年度报销医疗费用。

第六条 特殊慢性病门诊治疗实行定点医疗机构就诊办法,由职工在自行选择的定点医院就诊购药及药店购药。

本县参保职工可自行选定三个定点医院(含一个社区卫生服务站)和三个定点零售药店就医购药。

县外机构工作人员在备案时约定的三个公立医院就医治疗(含一个社区卫生服务站)。

异地居住的退休人员在备案时约定的五个异地定点医疗机构中就医治疗。

第七条 定点医疗机构应按照“服务优质、就近就地,方便就医”的原则确定精神疾病、传染病、I类病种及恶性肿瘤放化疗须在专科医疗机构或三级以上公立医疗机构就医;患有晚期肿瘤的参保人员,需使用麻醉类镇痛药物的,可直接持《精神麻醉类药品管理手册》购买麻醉药品,麻醉药品不需填写《慢性病门诊病历处方》

第八条 约定的定点医疗机构,原则上满一年后可申请变更,特殊情况下必须变更的,需按程序重新在医疗保险经办机构备案,否则不予支付所发生的门诊治疗费用。

第九条 特殊慢性病人员须按照购药剂量进行治疗,每次购药剂量为30天量;单品包装剂量超出规定剂量的,以单品包装剂量为准;两个以上单品包装剂量超出规定剂量的,以最低单品包装剂量为准。

患有肿瘤、肾透析、白血病等需要长期使用固定药品的人员,可申请一次性在三级公立医院(县内二级医院)购买半年剂量。

第十条 药品外购:对患有恶性肿瘤、精神疾病等病症的参保人员转院治疗后回参保地继续治疗,因本地治疗条件限制,无法获取治疗药品的,可由参保职工本人或者家属持转外用药清单、三级以上公立医院主管医师填写的《平凉市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊外购药品备案表》(附件2),在参保地医疗经办机构办理外购药品备案手续。

外购药品由申请医院按照治疗疗程剂量订购;器官移植等无治疗疗程期限、又需要长期使用的药品,原则上控制在3个月至6个月之间。

因医院医师处方权、医院资质等原因不能在外地订购的,可由患者自行在原转外治疗医院购买;在外地药店购药及药品销售商购药发生的费用不予报销。

第十一条 特殊慢性病门诊发生的医疗费用,一个自然年度内,基本医疗保险统筹基金按可报销范围的50%予以支付。

外购药品医疗费用,由县医保中心按报销标准报销。

第十二条 患有两种以上特殊慢性病的,不能分别享受两种以上疾病的最高支付限额,按医疗费用较高的一种疾病确定年度最高支付限额。

第十三条 特殊慢性病门诊医疗待遇达到年最高支付限额或与当年住院医疗费用合并计算达到城镇职工基本医疗保险最高支付限额后,超出部分不再报销。

第十四条 特殊慢性病门诊医疗费用由县医保中心或医保中心指定的医疗机构报销。

第十五条 县医保中心将开通邮寄业务,方便异地参保人员递交报销资料,并探索开展异地转帐服务,方便参保人员领取医疗费用。转帐费用由参保人员自理。

第十六条 定点医疗机构、定点零售药店有下列情形之一的,解除服务协议。

降低诊断标准,出具虚假检验报告或疾病诊断证明的;将门诊特殊慢性病人员医疗费用自付部分变相转为统筹基金支付的;规避病历处方制度、违规开具“大处方”或开具与病情不相符的处方;串换药品及其它违反医保政策的行为。

第十七条 参保人员有下列情形的,医疗费用不予支付:

1.备案之前发生的医疗费用;

2.在非定点医机构或非约定机构治疗疾病产生的医疗费用; 3.在甘肃省城镇职工基本医疗保险《药品目录》《诊疗项目目录》《服务设施目录》以外的医疗费用;

4.与备案病种不一致的医疗费用;

5.参保人员住院期间发生的特殊慢性病门诊医疗费用;

6.未使用《病历处方手册》、超剂量购药、过度检查、过度

治疗所发生的医疗费用;

7.将药品给他人服用及其它违反医保政策的行为。

第十八条 一个备案期内,参保人员多次使用大处方、人情方或在短期内多次变换购药点等原因导致医疗费虚高的,医疗费用暂缓报销由医保中心与患者约定公立医院进行下一备案期的治疗,医疗费用由经办机构与约定医院直接结算。

第十九条 两定机构、参保单位或参保职工出具虚假证明、虚假报销材料骗取医疗保险待遇、套取医保基金的,一经发现移送纪检监察机关处理;情节严重的移交司法机关按照《中华人民共和国刑法》第266条规定处理。

第二十条 未办理特殊慢性病门诊或未备案所发生的医疗费用不适用本《细则》。本《细则》自2019年7月1日起执行。由县医疗保障局负责解释。

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